Oversikt over Lyme-sykdom med fokus på klinisk progresjon og diagnose

Bakgrunn

Lyme-sykdom er forårsaket av bakterier kalt Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi), som vanligvis bæres av svartbeint (hjort) flått. Flåtten plukker opp bakteriene når de biter mus eller hjort som er infisert med B. burgdorferi og overfører deretter disse bakteriene til mennesker, så vel som hunder, hester og storfe i noen tilfeller, og forårsaker dermed infeksjon.

I de fleste tilfeller må en flått festes til en persons kropp i 24-36 timer for å spre bakteriene inn i blodet. Fordi svartbente hjorteflått er veldig små (på størrelse med et valmuefrø) og kan være vanskelig å oppdage, kan det hende at mange mennesker som er diagnostisert med borreliose aldri har lagt merke til en flått på kroppen. Heldigvis får de fleste som blir bitt av en flått ikke borreliose, da de fleste flått ikke er svartbeint flått og ikke overfører B. burgdoreri. I tillegg er ikke alle svartbente flått infisert med Lyme-bakterien eller er kanskje ikke på kroppen lenge nok til å overføre infeksjon. Den noe lange perioden som en flått må være på kroppen før infeksjonen tar tak, understreker nødvendigheten av å foreta en grundig flåttsjekk etter å ha vært utendørs.

Lyme-sykdom ble først rapportert i USA i 1977 i byen Old Lyme, Connecticut, og New England fortsetter å være området med størst mengde av Lyme-sykdom. Faktisk forekommer 95 prosent av Lyme-tilfellene i 15 stater – mest konsentrert i New England og Midt-Atlanterhavsstatene. Et annet høyrisikoområde for borreliose-infeksjoner er nord-sentralstatene, for det meste i Wisconsin og Minnesota. Det tredje området med høyeste Lyme-overføring er langs nordvestkysten, inkludert Nord-California og Pacific Northwest.

Klinisk oversikt

Ubehandlet borreliose kan utvikle seg gjennom tre stadier og kan gi ulike symptomer, avhengig av hvor lenge pasienten har vært infisert og hvilke kroppsdeler som har vært påvirket av infeksjonen.

Det første stadiet av sykdommen er tidlig lokalisert borreliose (infeksjonen har ennå ikke spredt seg over hele kroppen). Det andre stadiet er tidlig spredt borreliose (her har bakteriene begynt å spre seg i hele kroppen). Det tredje stadiet er sent spredt borreliose (hvor bakteriene har spredt seg gjennom kroppen og kan etablere kronisk infeksjon).

Trinn 1: Tidlig lokalisert infeksjon (en til fire uker etter flåttbitt)

Det mest klassiske tegnet på Lyme-infeksjon er et ekspanderende, sirkulært rødt utslett kalt erythema migrans (EM). Det tidlige lokaliserte EM-utslettet er en flat eller lett hevet ekspanderende rød flekk på stedet for flåttbittet med et klart område i midten som gir det et «bull’s eye»-utseende. Vanligvis er den > 5 cm (2 tommer) i størrelse, men kan være mye større. Uten behandling kan EM vare i 4 uker eller lenger. Andre ganger kan utslettet vise seg som et homogent eggformet utslett (mangler sentral klaring). Atypiske utslett har også blitt rapportert (blemmer eller en nekrotisk lesjon som kan forveksles med edderkoppbitt eller Staph-infeksjon). På den annen side kan noen få en liten kul eller rødhet på stedet for et flåttbitt som går over i løpet av 1-2 dager, som et myggstikk. Dette er ikke et tegn på Lyme-infeksjon.

Andre tegn og symptomer på tidlig Lyme-infeksjon er uspesifikke og kan inkludere influensalignende symptomer. Folk kan klage over en generell dårlig følelse og mangel på energi. Ofte er det hodepine og stiv nakke. Mange klager over leddsmerter. Feber og frysninger, hovne lymfeknuter og muskelsmerter er også vanlig. Noen mennesker kan ikke utvikle (eller legge merke til) utslett. Andre kan mangle generaliserte tegn og symptomer på infeksjon. Andre kan ha disse funnene, men ikke oppsøke lege. Ubehandlet borreliose kan dessverre utvikle seg og spre seg til hjernen, hjertet og leddene.

Trinn 2: Tidlig spredt infeksjon (en til fire måneder etter flåttbitt)

Ubehandlet kan B. borgdorferi spre seg fra stedet for bittet til andre deler av kroppen, typisk påvirke huden, leddene, nervesystemet og hjertet. Infeksjonen kan gi en blanding av symptomer som kan vokse og avta. Ofte vises flere EM-lesjoner i flere områder av kroppen. Disse er vanligvis en blekere rødfarge, og kan være mindre enn EM for tidlig lokalisert infeksjon.

Andre tegn og symptomer på infeksjon inkluderer ikke å kunne bruke musklene i ansiktet. Tap av muskeltonus eller lammelse på en eller begge sider av ansiktet kalles ansikts- eller «Bells» parese. Mange pasienter har alvorlig hodepine og nakkestivhet på grunn av hjernehinnebetennelse (betennelse i ryggmargen). Andre kan klage over andre nevrologiske problemer som smerte, svakhet eller nummenhet i armer eller ben, og dårlig hukommelse og redusert konsentrasjonsevne. Leddgikt er et annet ledende symptom med episoder med smerte, rødhet og hevelse i de store leddene, mest typisk knærne. Andre kan lide av hjertebank og svimmelhet på grunn av endringer i hjerterytmen.

Mange av disse symptomene vil forsvinne over en periode på uker til måneder, selv uten behandling. Men i andre tilfeller som ikke behandles, vil borreliose utvikle seg og kan føre til ytterligere komplikasjoner.

Trinn 3: Sen spredt infeksjon (måneder til år etter flåttbitt)

Et lite antall personer med ubehandlede infeksjoner kan fortsette å utvikle kroniske tilstander som kan oppstå måneder eller år etter at infeksjonene først oppstår. De vanligste er tilbakevendende anfall av leddgikt, med sterke leddsmerter og hevelser (Lyme-artritt). Store ledd – spesielt knærne – er oftest påvirket. Leddgikt forårsaket av borreliose manifesterer seg annerledes enn andre årsaker til leddgikt og må skilles fra artralgier (smerte, men ikke hevelse, i ledd).

Hjerne- og nervesystemproblemer kan utvikle seg kroniske måneder til år etter infeksjon. Disse inkluderer skytesmerter, nummenhet eller prikking i hender eller føtter, og problemer med hukommelse, humør eller søvn, og noen ganger kan problemer med å snakke eller med syn oppstå. Hjerteproblemer er sjeldne, men kan oppstå lenge etter at man er bitt av en infisert flått. Disse kan omfatte problemer med hjerterytmen, eller betennelse i strukturene rundt hjertet.

Vedvarende symptomer etter behandling (etterbehandling Lyme sykdom syndrom)

Noen pasienter med borreliose har vedvarende subjektive symptomer som varer måneder til år etter behandling med antibiotika. Disse symptomene kan inkludere muskel- og leddsmerter, kognitive defekter, søvnforstyrrelser eller tretthet. Årsaken til disse symptomene er ikke kjent, men det er ingen bevis for at disse symptomene skyldes pågående infeksjon med B. burgdorferi. Det er noen bevis på at disse langvarige symptomene er forårsaket av en autoimmun respons, der en persons immunsystem fortsetter å reagere og skade kroppens vev, selv etter at infeksjonen er fjernet. Studier har vist at fortsatt antibiotikabehandling ikke er nyttig og faktisk kan være skadelig. Håndteringen av disse pasientene kan være ganske utfordrende, da de ofte søker flere, gjentatte behandlingsforløp for sine vedvarende symptomer.

Diagnose

Tidlig lokalisert Lyme-sykdom

Diagnose kan stilles på kliniske kriterier alene. I områder hvor Lyme er kjent for å forekomme, er en historie med utendørsaktiviteter, med eller uten kjent flåttbitt i nærvær av et EM-utslett, nok til å rettferdiggjøre behandling. Vanligvis vil det ikke bli utført noen spesiell testing da det vanligvis tar fire til seks uker før antistoffer mot B. borgdorferi utvikles. Dermed kan blodprøver være negative i 60-80 prosent av tilfellene med tidlig borreliose.

Tidlig spredt infeksjon

Diagnose stilles ved hjelp av en kombinasjon av klinisk mistanke og laboratorietesting. I områder der borreliose er vanlig og det er en risikofaktor for eksponering for flått, er tegn og symptomer som er sterkt assosiert med borrelioseinfeksjon (som «Bells» parese eller EM-utslett) nok til å rettferdiggjøre laboratorietesting for borrelioseinfeksjon. Hvis ingen parese eller EM er notert, er andre symptomer forenlig med tidlig borreliose-infeksjon nødvendig.

Vanligvis bestiller leger to-trinns testing som består av en svært sensitiv, men mindre spesifikk screening av blodprøver ved bruk av enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) for antistoffer rettet mot B. borgdorferi. Hvis screeningtesten returnerer negativ, anses pasienten som negativ og ingen ytterligere testing utføres. Hvis ELISA er positiv, utføres den mer spesifikke Western Blot (WB) bekreftelsestesten. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har utviklet evidensbaserte kriterier for Western blot-tolkning for å avgjøre om testen er positiv, negativ eller ubestemt.

Nyere testmetoder er utviklet, men har ennå ikke blitt anbefalt for generell bruk i Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for Lyme.

Sen spredt infeksjon

Som ved tidlig spredt infeksjon, stilles diagnosen ved hjelp av en kombinasjon av klinisk mistanke og laboratorietesting. I sen sykdom er laboratorietester nesten universelt positive. Fraværet av seroreaktivitet (reaktivitet av blodserum, spesielt overfor et virus) hos en slik pasient utelukker diagnosen Lyme-sykdom. Et positivt Lyme-testresultat beviser imidlertid ikke at pasientens nåværende symptomer skyldes Lyme. Personer som tidligere ble behandlet for borreliose vil ofte fortsette å teste positivt etter helbredelse.

Hos pasienter hvor det er mistanke om Lyme-infeksjon i hjernen eller nervesystemet, kan en sammenligning av Lyme-antistoffnivåer i cerebral spinalvæske (CSF) sammenlignet med blodnivåer være nyttig, med høyere nivåer i CSF enn blodstøttende nevro-Lyme-infeksjon.

Merknader om testing

Det er best å unngå vilkårlige laboratorietester, spesielt i områder uten høye konsentrasjoner av borreliose. Subjektive symptomer alene, som tretthet, nevrokognitive symptomer og fibromyalgi-lignende symptomer regnes ikke som en indikasjon for borreliosetesting, da disse symptomene er for vage til å sterkt støtte borrelioseinfeksjon. Ukritisk testing, selv ved bruk av en svært sensitiv og spesifikk test, vil uunngåelig føre til mange falske positive diagnoser. Dette vil igjen føre til at mange mennesker blir upassende behandlet for en borrelioseinfeksjon som de ikke har, i tillegg til å forsinke opparbeidingen av den sanne underliggende årsaken til pasientens tegn og symptomer.

Forebygging er nøkkelen

I sommermånedene er det best å ta forholdsregler mot flått når som helst utendørs, spesielt i områder kjent for flåttbestander.

• • Bruk lange bukser, langermede skjorter og lukkede sko når du er utendørs, spesielt i skogkledde områder eller høyt gress.

• • Bruk lyse klær, som gjør det lettere å oppdage flått og andre insekter.

• • Bruk en insektspray som inneholder minst 20 % DEET når du er utendørs, og påfør igjen som anvist på etiketten.

• • Når du vandrer, hold deg i sentrum av stier, vekk fra vegetasjon.

• • Ta skritt for å holde din egen hage flåttfri. Hold gresset lavt og fjern ugress, vedhauger og rusk, som kan tiltrekke seg flått og andre skadedyr.

• • Inspiser kjæledyrene dine for flått på en rutinemessig basis. Akkurat som mennesker kan kjæledyr få borreliose fra flått.

• • Inspiser deg selv og dine familiemedlemmer nøye for flått etter å ha vært utendørs.

• • Hvis du finner en flått på deg selv eller et familiemedlem, fjern den med et sakte, jevnt trekk for ikke å bryte av munndelene og etterlate dem i huden. Vask deretter hendene og bittstedet grundig med såpe og vann. Flått skal skylles ned i toalettet eller pakkes inn i vev før de kastes i en lukket beholder.

• • Vær på utkikk etter tegn på flåttbitt, for eksempel et avslørende rødt okseutslett rundt et bitt. Hvis du mistenker at en flått har bitt deg, søk lege.

• • Lær symptomene på borreliose og ta kontakt med legen din umiddelbart hvis du tror du har fått den.

• • Hvis du finner en flått i hjemmet ditt eller mistenker at du har flått på eiendommen din, kontakt en autorisert skadedyrspesialist som kan inspisere og anbefale en fremgangsmåte for å redusere eller eliminere flått på eiendommen din.